- „Pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu karnego o treści „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”,  poświadczam prawdziwość danych zawartych w powyższym wniosku".