WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
  Z EWIDENCJI LUDNOŚCI
  ZE ZBIORU PESEL
  Z EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIO-NYCH DOWODÓW OSOBISTYCH

	Adnotacje o wpływie wniosku	
	     				
i f o r m	     				
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)			
C
I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
     	     	     	     	
5. Nazwisko	     			

6. Nazwa	7. Tel./faks/e-mail		
     	     		

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
     	     	     	     	
5. Nazwisko	     			

6. Nazwa	7. Tel./faks/e-mail		
     	     		

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY 	
1. Nazwisko	2. Poprzednie nazwisko	3. Nazwisko rodowe	
     	     	     	
4. Imię	5. Drugie imię	6. Numer PESEL	7. Data urodzenia	
     	     	     	     	
8. Miejsce urodzenia	9. Ostatnie znane miejsce zameldowania:	
     	     	
10. Imiona rodziców	9a. Ulica	9b. Miejscowość	
     	     	     	
11. Seria i nr dowodu osobistego	9c. Nr domu	9d. Kod pocztowy	
     	     	     	
12. Inne	
     	

III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
 Adres zameldowania na pobyt stały	 Adres zameldowania na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące	
 Seria i numer aktualnego dowodu osobistego	 Inne 	     		
	     		
	     		
	     		

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH 	
     	

V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych. 
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie. 	
 3. Inne	     		
	
Zobowiązuje się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt. IV wniosku.
s i g n f o r m	 	 	 	 	 	 				
	(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)