........................................................................                       ……………………..dnia………………                     
     imię i nazwisko                                                                        miejscowość                       data
  Wnioskodawcy/Przedstawiciela Ustawowego 
....................................................................... 
…………………………………………………...       
       adres do korespondencji
....................................................................... 
      telefon kontaktowy/adres e-mail 
Urząd Miasta Iławy
Ul. Niepodległości 13
14-200 Iława

WNIOSEK
o zapewnienie dostępności strony internetowej
Żądam zapewnienia dostępności cyfrowej strony internetowej znajdującej się pod adresem ....................................... (wskazanie strony internetowej prowadzonej przez podmiot publiczny). Jestem osobą ze szczególnymi potrzebami, wobec czego zależy mi zwłaszcza na .............................................................................................................. (dobrowolne wskazanie na zakres dostępności szczególnie istotny dla wnioskodawcy – zob. komentarz).
W sprawach związanych z wnioskiem proszę o kontakt pod adresem                                                    e-mail ......................................................... (przykładowy sposób kontaktu z osobą występującą z żądaniem).

........................................
podpis lub brak podpisu – zob. komentarz

Objaśnienie wzoru
Jak stanowi art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 04.04.2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. poz. 848) każdy ma prawo wystąpić do podmiotu publicznego z żądaniem zapewnienia dostępności cyfrowej wskazanej strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej, w tym elementów, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy o dostępności cyfrowej, oraz elementów niedostępnych cyfrowo na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy o dostępności cyfrowej, albo o jego udostępnienie za pomocą alternatywnego sposobu dostępu, o którym mowa w art. 7 ustawy o dostępności cyfrowej. 
Zgodnie z art. 18 ust. 2 ustawy o dostępności cyfrowej żądanie zawiera: 
1) dane kontaktowe osoby występującej z żądaniem;
2) wskazanie strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej podmiotu publicznego, które mają być dostępne cyfrowo;
3) wskazanie sposobu kontaktu z osobą występującą z żądaniem;
4) wskazanie alternatywnego sposobu dostępu, jeżeli dotyczy.
Zgodnie z przywołanym już art. 18 ust. 1 ustawy o dostępności cyfrowej "każdy" ma prawo wystąpić z żądaniem. Przepisy nie wymagają wprost podpisania wniosku ani stosowania przepisów innych ustaw stanowiących o składaniu podpisu. Należy zatem przyjąć, że nie ma obowiązku podpisywania żądania (wniosku) o zapewnienie dostępności cyfrowej, podobnie jak w przypadku - co do zasady - wniosków o dostęp do informacji publicznej (wyjątki od tej reguły dotyczą sytuacji, w których może być wydana decyzja administracyjna - por. wyrok w Warszawie z dnia 20 listopada 2020 r., sygn. II SAB/Wa 468/20).
Ustawa nie wymaga, by wykazać interes faktyczny albo prawny w związku z żądaniem zapewnienia dostępności. W konsekwencji nie ma obowiązku wskazania szczególnych potrzeb, które ma uwzględniać podmiot publiczny. Wskazanie owych potrzeb we wzorze jest fakultatywne i może np. zwrócić uwagę podmiotu publicznego na konieczność uwzględnienia określonych usprawnień przy zapewnianiu dostępności.

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1.	 Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Miejska Iława (ul. Niepodległości 13, 14-200 Iława).
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, Pan Maciej Żołnowski, adres e-mail: inspektor@cbi24.pl .
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6.	Odbiorcami Państwa danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:  
o	dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych,
o	wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych nie podlegają Państwo decyzjom, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

Administrator Danych Osobowych