Iława, dn. . …………………..

	Przewodniczący Rady Miejskiej 
w Iławie

Zgłoszenie do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Miejskiej Iława za 2018 rok

Ja, niżej podpisana/y............................................................................................................., zamieszkała/y................................................................................................................................
(adres zamieszkania na terenie gminy)
zgłaszam swój udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Miejskiej Iława za 2018 rok. 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	
Imię i nazwisko	
Podpis	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				
21.				
22.				
23.				
24.				
25.				
26.				
27.				
28.				
29.				
30.				
31.				
32.				
33.				
34.				
35.				
36.				
37.				
38.				
39.				
40.				
41.				
42.				
43.				
44.				
45.				
46.				
47.				
48.				
49.				
50.				

/podpis/

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, 
s. 1 informujemy, iż:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Miejska Iława (ul. Niepodległości 13, 14-200 Iława, telefon kontaktowy: 89 649 01 32).
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, Pan Bartosz Wrochna, adres e-mail: inspektor@cbi24.pl .
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6.	Odbiorcami Państwa danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe 
w imieniu Administratora.
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: 
•	dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo 
do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa 
się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych nie podlegają Państwo decyzjom, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.