Załącznik Nr 1
do Instrukcji w sprawie zasad udostępniania informacji publicznej w Urzędzie Miasta Iławy 

Dane wnioskodawcy:
Nazwisko i imię/Jednostka................................................
Adres:.................................................................................
Nr telefonu: ........................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U.z 2001 r. Nr 112, poz. 1198 z późn.zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1.	Sposób i forma udostępnienia informacji:*
a.	dostęp do informacji w urzędzie,
kserokopia,
pliki komputerowe,
2.	Rodzaj nośnika:*
a.	dyskietka,
płyta CD,
3.	Forma przekazania informacji:
a.	Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres:......................................................,
b.	Przesłanie informacji pocztą na adres**:...........................................................................
...........................................................................................................................................
c.	Odbiór osobisty przez wnioskodawcę.

	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) 

.............................................................................                                                           .............................................
Miejscowość, data							Podpis wnioskodawcy 
Uwagi:
*  właściwe podkreślić,
** wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobierania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej określonych w Załączniku Nr 2 do Zarządzenia Nr 0152-16/10 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 13 października 2010 r.